化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下动手术「七步法」

近些年，药理学医生对十二常指肠裂上端溃疡（HH）及大肠十二常指肠反流性疾病（GERD）的惟独识越发不够进一步，越发的高血压放弃具体来说的一手拳法后病人。然而，由于一手拳法后病人水衡参不够差不齐，广泛的掀开展外科下一手拳法后同时造成了了许多癌症。

最近，广东省护理人员该协会溃疡与腹壁外科护理人员分会十二常指肠裂上端溃疡和大肠十二常指肠反流性疾病专业学组发布了《十二常指肠裂上端溃疡及大肠十二常指肠反流性疾病外科下有系统时七内功一手拳法后转换概要（2021国际版）》，该概要经过了大量药理学实践，分析数百个一手拳法后视频，将转换技巧化时繁为简，使整个一手拳法后在外科 直视下能算是准确到位，仍要阐释出来外科下有系统时一手拳法后转换「七内功」。本文，我们一起来看看外科下一手拳法后「七内功」具体转换技巧其所。

一、「七内功」转换法理

「七内功」极少对 HH 和 GERD 拳法转换的拳法式、工具开展分析学术研究、系统阐释并常指出一定的转换法理。同时，在一手拳法后过程之中，理应注重时间顺序和拳法后十二常指肠大肠结合为部（EGJ）的密闭构造。

二、「七内功」转换步骤和其所

「七内功」所合为理化的不极少是一手拳法后过程和时间、密闭顺序，不够不可忽视的还是对转换一手势分解，如何通过阐释一手拳法后原理，远超到理应有的拳法后敏感度。

第一步：与布上端（外玄妙设计最佳外科视直通及恰当左方右边一手转换取向）

病患改用 Trendelenburg 位，头高脚偏高，倾斜度 20 度左方右边，保证病患安全及，髋关节微屈并用到足踏板同时还要缚以左右束带，以避免病患在一手拳法后过程之中注意到下擦的确实。

病患

布上端遵循外科转换的必需法理，即影与液晶呈轴枢相符的法理，主刀医生一般站并立高血压胸部间开展转换，而给与影者并立高血压右边侧，副一手座落高血压左方侧，监视探头放于高血压头侧或头侧两 端。上台一手拳法后护士座落高血压足端。

一手拳法后人员站位布局

由于一手拳法后转换口高音集之中于大肠十二常指肠结合为部 （EGJ），外科筒头探头布上端总体变得靠上，值得注意是外科注意到上端的所在位置在脐上 3~4 cm，以上升影杆与一手拳法后视直通的取向，从而得到好处的一手拳法后视直通画面。

由于法医学和关系，一手拳法后过程之中消化系统的左方外叶并不需要则会托举以显露出一手拳法后野和 EGJ，因此，左方侧并不需要一除此以外的筒头上端。此上端的所在位置右边上腹（靠近剑实），其球面所在位置在肝外缘紧贴肝圆韧带右边侧。

托举肝左方外叶的筒头上端

消化系统左方叶会避开一手拳法后的开展，并不需要开展托举或悬吊。从除此以外的筒头上端内托举可以渗透到多种不同口高音，从而受限制复合、切割等转换的并不需要。依据脊柱两一手最佳交角影转换法理，即两一手所给与探头械最佳直直通取向为45°~60°。

套管筒头口高音的考虑

常规改用五上端法：拳法者主转换上端（右边一手）在病 人左方侧胫骨之中直通衡肋缘水衡下2 cm（用到12 mm筒头探头），拳法者的左方一手主转换上端在病患右边侧胫骨之中直通衡肋缘水衡下 2 cm（5 mm），副一手转换上端座落剑突下2 cm偏右边侧渗透到肝左方叶（5 mm），另一副一手转换上端座落左方侧流苏前直通衡注意到上端，牵拉渗透到（5 mm）。

第二步：探查和确惟独若无 脊柱及一般来说（若无溃疡，种系统及解决嵌顿问题）

鸟瞰脊柱真实情况下，阐释脊柱内若无其他一般来说情况下。接下来托举起肝左方外叶，注意到十二常指肠裂上端所在位置、 较小、若无脊柱。若存有脊柱以明确溃疡内容物、溃疡的种系统，全面性评估十二常指肠穿孔长度与跨度。同时辨 惟独若无血液循环偏高位自是枝，必需时庇护所。

对于Ⅰ型擦溃疡（也常指旋转轴溃疡），由于和脊柱的关系，确实极易注意到，可以通过改变腹压注意到EGJ所在位置波动时和周围民间组织亲和力波动时加以找到。

外科探查，阐释裂上端及溃疡内容情况下

第三步：腹段十二常指肠人体内（直视下找出法医学间隙）

在肝尾状叶（也常指舌状叶）前面的小网膜几乎是薄膜的（无论病患胖瘦），一手拳法后就在此掀开始，切割薄膜窗，切割的路径与大肠小弯衡行，踏入小网膜刚毛，斜向路径沿大肠小弯向上左右 8 cm（值得注意注意大肠左方血管，勿拉伤，斜向理应在脊柱干及大肠左方血管左侧），然后修改视轴即旋转单模，将 30 度影的斜向对准小网膜刚毛内。踏入小网膜刚毛内切割网膜的竖，即是非的 Right Posterior Approach，也常指为踏入恰当的右边后入路。

肝尾状叶小网膜的薄膜窗

因为在法医学上大肠属脊柱内位探头官，腹段十二常指肠只是脊柱的间位探头官，从右边后入路切割小网膜刚毛的竖后，就可踏入十二常指肠后间隙。此间隙为疏松民间组织，可通过高音影纱布轻轻推掀开，就像口高音癌一手拳法后找到口高音全系膜手术一样，须要踏入一个“Holly plane”，即是非的“神圣衡面”，做此一手拳法后的“神圣衡面即在此”。然后右边与左方会师互通，用一粉绿色胶管（麻尿管）穿行，在 7 cm 左方右边对折，粉绿色胶管上夹一个正因如此Hemolock，完成脊柱十二常指肠的全面性人体内。

在此基础上，可以通过穿行的绿胶管作为偷 一手，继续向左方、右边、上、下人体内。分别从左方侧后部复合至左方侧肾脊髓脚（CD），显露出左方侧肾脊髓脚全部及十二常指肠裂上端的左方外缘。同样，牵掀开十二常指肠复合右边侧肾脊髓脚（CD）向上与左方外缘穿城，将十二常指肠穿孔人体内拉下左右6 cm，确实手术或复合整个溃疡刚毛，不做自为。过度的复合溃疡刚毛与小囊损坏成正比。

大肠十二常指肠系膜后部的神圣衡面

在此过程之中，值得注意注意庇护所血液循环前后的主干。一般来说，迷走前枝辨惟独存有较多不一，而后枝极其粗大，所在位置也极其固定，且与十二常指肠脊髓表面会有 0.5 cm 左方右边的距离极易损坏，。保给与恰当的层次，损坏可控制在消除时。

第四步：腹段十二常指肠的“向心化时”（腹段十二常指肠的脊柱化时）

腹段十二常指肠不够进一步人体内后，必需上腹段十二常指肠一般 可拉下长度为 6 cm 左方右边。辨惟独左方右边肾脊髓脚（CD）， 测定较小注意到 CD 若无筋膜腱化时成分，作为切割进 筒地方。

切割依据上部 CD 较小跨度，切割改用连续不断或 8 字元切割，切割涂料宜改用不吸收的尼龙直通（如爱 惜邦？）或缠，属于自己十二常指肠裂上端较小左右2 cm。

什么是“向心化时”，向心化时解决问题腹段十二常指肠这是 常指与锁骨溃疡解决问题精索正相反，精索生殖血管壁 化时（Parietaligation）。“向心化时”是将边缘的 CD 切割 暂停，十二常指肠裂上端移向之中心。

十二常指肠向心化时

为什么要“向心化时”？向心化时紧接著十二常指肠向肾路径拆移，可使腹段十二常指肠显然放于脊柱之中，成为脊柱 内位探头官。使得十二常指肠穿孔 LES 显然渗透到在脊柱压 力下，在脊柱内不但不利于于 LES 所在位置恢复原，还不利于 于LES必需功能。

并不需要值得注意注意的是，十二常指肠裂上端的修复不像斜向溃疡显然闭合为，而 CD 左侧要留给十二常指肠具体来说的密闭借以咳嗽的食物通过。另外，由于肾脊髓一直并不需要处于运动之中的状态，并不需要合为理化用到不能吸收垫直通开展脊柱的切割，防护止能吸收直通被吸收后而引起HH 的病情恶化。

对于小的十二常指肠裂上端溃疡切割，可用到不能吸收直通连续不断切割，在尽量切割到肾脊髓脚的腱膜口高音或分散的脊髓束间进筒。CD 是由横纹脊髓看成的，能否靠拢暂停，在技拳法上若亲和力大并不需要人体内彻底，垫筒间距前提逐步受到限制，几乎很少若不会靠拢暂停的情况下。

第五步：确实用到调补片遏制（取决于 CD 间的较小与亲和力）

这里合为理化的是此一手拳法后不讲溃疡的“无亲和力”修 调补，因为 HH 与 GERD 一手拳法后与锁骨溃疡不是一样的 意念，HH 与 GERD 一手拳法后课题是构造重建与必需功能的恢复原。CD 及裂上端处是 切割重建后的遏制 （Reinforcement），迄今为止这种遏制是改用调补救涂料来实现的。

迄今为止，对于确实用到涂料（调补片），尚有争议。普遍惟独为，小的脊柱（相等 3 cm）或肾脊髓脚脊髓纤维无轻微停滞，可以不用到 调补片；之中等较小（3 ~ 5 cm）以上的脊柱可以用到调补 片涂料，而对于很小的脊柱，即使没法切割上，也还要用到调补片涂料遏制。值得注意注意：调补片遏制不用 “keyhole”工具，即调补片之中遗留下来上端，十二常指肠从之中穿行。

常用的十二常指肠裂上端脊柱调补救调补片

首先要明确涂料（调补片）也是把双刃的剑，双刃剑就是常指涂料的不恰当用到也会给病患造成了灾难。迄今为止药理学上对于 CD 的遏制，较适 合为的调补片主要分为两种一般来说：能吸收的有机体调补片 （SIS 或扶细胞真皮基质）、带有不锈钢的合为成防护细菌感染调补片。严格禁止用到不具备防护细菌感染的合为成调补片。

第六步：实现抗反流构造（选准恰当所在位置， 粘贴适之中）

实现抗反流构造主要就是在大肠底开展粘贴，怎样粘贴才有清热，首先并不需要讲清楚影响清热的参数：

①EGJ 十二常指肠的厚度，厚度大并不需要粘贴稍多些， 反之少些；

②十二常指肠踏入大肠取向，可以通过粘贴口高音和折 多少开展修改取向；

③粘贴 360°或 270°还是 180°要根据具体病患 的十二常指肠测酸、测压，在拳法前就有急于。

怎样转换远超到敏感度？

通过“肩部肩领带法”，即是十二常指肠踏入大肠的 EGJ，摇动的中央粉绿色的导管，即是“领带”，这时可在领带与后腹部凹下，即粘贴的口高音用筒在左方右边将十二常指肠包绕垫 合为，粘贴在2 cm。前后不相符，后部可以远超2.5 cm， 侧面 1.5 cm，根据病患的具体情况下（十二常指肠的厚度、 拳法前的测酸测压、大肠亲和力性等）重新考虑。

粘贴包绕后，如果用内影从大肠内注意到，粘贴抗反流敏感度如“Ω”样的凸起。

①完整的 360 度（Nissen）大肠底粘贴拳法后可产 生状突起的圆圆形小花膜，小花膜的主体理应带有与 内窥影偏心率对齐为“粘贴旋转轴等圆”外玄妙，并且小花 膜可紧包影身上。由于“肩部肩”的受到限制领带一手势使 得后沟较深，前沟较浅。白点表示大肠粘贴的前提 路径，正好座落肾脊髓下方，并抛出垂直于内窥影并 衡行于再加的路径。

Nissen 粘贴深绿色玄妙切割后，内影下呈围住“Ω”字元段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 大肠底粘贴）拳法，也 可显现出小花膜。呈“Ω”圆形，其唇缘稍厚，并且小花膜也 可很差地贴合为在影身上。

Toupet 粘贴深绿色玄妙

③极少是 180 度的从前粘贴（如 Dor 大肠底粘贴 拳法），也可显现出小花膜。其小花膜也是“Ω”型，只是下 面角分给相对掀开，边缘对影身的包绕性比前者不够 不够差，沟理应浅而已。

Dor 粘贴深绿色玄妙

第七步：烘干创面及暂停筒头上端（减轻一手拳法后的影响）

值得注意注意是烘干创面，烘干彻底性与病患拳法后恢复原有关。这一步的目的是在外科一手拳法后便，消除、 注意到经年累月因素。 将病患放衡、注意到十二常指肠若无向上，借助于生理盐水烘干水化时防护细菌感染调补片；烘干并不需要大量生理盐 水（1000 mL），注意到创面若无渗血，烘干可以去除一手 拳法创面渗液，带走呼吸道特异性，利于拳法后的快速中风。

参考资料：

周太成, 马宁, 陈双. 十二常指肠裂上端溃疡的高音影调补救有系统时转换七内功[J]. 之中国普通外科杂志, 2019, 28(10):6.