孕早期疤痕妊娠的三线治疗方案：人工流产术

脸颊哺乳（cesarean scar pregnancy ，CSP）是非常少却说的异位哺乳类型式，指受精卵着床于既往乳腺脸颊的组织所在位置，其病症已为没一致，主要是剖宫产外科手术对乳腺内膜及肌层的损伤所致，除此之外原因还有孔洞裂伤、脸颊的组织愈合不良及孔洞不全然愈合。近年来，由于剖宫产率增高，因此脸颊哺乳的发病率有增无减。

在此之前脸颊哺乳的用药设计方案已为统一，常却说设计方案总称五类：保守用药、药物用药、外科手术用药、乳腺颈动脉栓塞和联合疗法。

除此以外，土耳其马尔泽妇幼保健院内的 Ibrahim Polat 副教授等完成了一项回顾性研究，整体而言对于脸颊哺乳 7-8 周，鲜血 β-hCG 极小 17000mIU/ml，乳腺脸颊厚等于 2 mm 的哺乳，临床医生可以采用吸刮术作为中路用药设计方案。文章除此以外撰写在 The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 上。Ibrahim Polat 副教授等对 26 位脸颊哺乳哺乳的病例完成归纳，并不予如下总结。

用药标准：1、宫腔没却说哺乳囊；2、宫颈管没却说哺乳囊；3、乳腺肌层腰椎与既往剖宫产脸颊并不相同该，脸颊所在位置（乳腺前壁）却说哺乳物附着；4、哺乳物被乳腺肌层及脸颊的组织包绕，浸润食道。术前评估哺乳的鲜血流动力学、流鲜血情况、成像结果、鲜血β-hCG 技术水平。

且根据 Vial 的脸颊哺乳的测试可总称两型式，I 型式为与此相反型式，II 型式为外生型式，后者即可终止哺乳。曾有举例病案报道瘢痕哺乳至孕晚期顺利活产，但部分病征至哺乳中都期发生乳腺破裂，即可重症行乳腺畸形。Li 等曾采用肌注甲氨蝶呤 100 mg 设计方案用药脸颊哺乳，能力也为 38.5%。关于瘢痕厚，在此之前已为无界值，Weilin 和 Li 副教授的研究说明了，脸颊厚等于 3 mm 不发生并发症。

操作流程：不论有无胎心搏动，均在成像引导下行吸刮术。对于吸刮术后一再长时间出鲜血者可不予宫内留置 16 或 18 F 设计标准的 Foley 海氏，海氏内注入 10–20 ml 盐水压迫伤口（正常没哺乳的男士宫腔体积为 5 ml，应该根据孕周大小选择盐水量），海氏末端沙包动车 24 小时。术后成像说明了孕囊消失、无活动性出鲜血、无即可行经颈外科手术或乳腺切除、鲜血β-hCG 长时间下降提示外科手术成功。

在这 26 位脸颊哺乳的病征中都，14 位 I 型式 CSP，12 位 II 型式 CSP。哺乳的平均年龄为 33.4 岁（ 19–41 岁 ），既往剖宫产次数平均 2.2 次（1-4 次），平均孕周 47.4 天，单纯吸刮术即成功所在位置理的孕周为 47±6 天。7 位哺乳哺乳眼内都没却说胚芽，12 位可却说胎心搏动。通过 CRL 估算孕周，没却说胚芽的根据末次月经大概孕周。哺乳的平均脸颊厚为 2.9 mm ，鲜血β-hCG 平均为 26981±28.997 mIU/ml。

图 1. （a）I 型式 CSP，（b）II 型式 CSP，GS 声称哺乳囊，B 声称食道，虚线声称乳腺内膜，星号声称宫腔积液，（c）箭头说明了脸颊的组织（吸刮术后），（d）可却说外生型式哺乳囊凹向食道

共对 19 位哺乳采用吸刮术作为中路用药设计方案，术后 4 位即可放置海氏止鲜血，24 小时后除去海氏，2 位仍大量出鲜血，其中都一位行脸颊畸形，另一位行全乳腺畸形，1/3 哺乳术后鲜血 β-hCG 长时间不降，不予肌注甲氨蝶呤 （50 mg/m2）。3 位哺乳鲜血 β-hCG 等于 17000 mIU/ml，1 位脸颊厚仅 1.2 mm，不予孕囊内注射 50 mg 甲氨蝶呤，随访流程中都辨认出 3 位出现流鲜血，不予吸刮术。术后鲜血 β-hCG 转阴即可 23.38±13.61 天 （10–57 天），除外行乳腺切除者，均恢复正常月经周期。

综上所述，早期用药是所在位置理脸颊哺乳的关键控制措施；鲜血流动力学异常及长时间出鲜血者应该重症行外科手术用药，脸颊哺乳 7-8 周，鲜血β-hCG 极小 17000 mIU/ml，乳腺脸颊厚等于 2 mm 的哺乳可以采用吸刮术作为中路用药设计方案；鲜血 β-hCG 等于 17000 mIU/ml，乳腺脸颊厚极小 2 mm 的哺乳应该用甲氨蝶呤肌注辅助刮宫术。

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编辑： 刘宏